Χειρουργική Παγκρέατος – Επέμβαση Whipple & Περιφερική Παγκρεατεκτομή
Για τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, η καθιερωμένη ριζική επέμβαση είναι η Whipple (παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή). Ο Καθηγητής Χειρουργικής Αριστοτέλης Περράκης εφαρμόζει μια εξελιγμένη μορφή της (PPPD, με διατήρηση του πυλωρού), μαζί με την τεχνική TRIANGLE. Για όγκους σώματος και ουράς εφαρμόζεται η αριστερή (περιφερική) παγκρεατεκτομή.
Ο καρκίνος του παγκρέατος, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ένα αδενοκαρκίνωμα, δηλαδή ένας κακοήθης εκφυλισμός των αδενικών κυττάρων του συστήματος των παγκρεατικών πόρων. Είναι μια διάγνωση, η οποία συνδυάζεται με μεγάλη θνησιμότητα και παρουσιάζει σημαντική έξαρση τα τελευταία χρόνια, παγκοσμίως.
Αυτήν την στιγμή, είναι η τρίτη αιτία θανάτου από κακοήθη νόσο και η συχνότητα του αυξάνεται ραγδαία στον Δυτικό Κόσμο. Οι αιτίες έγκεινται στην επιθετική ανάπτυξη του όγκου και στο γεγονός ότι λόγω της ανατομικής θέσης του οργάνου, τα πρώιμα συμπτώματα απουσιάζουν.
Συμπτώματα
Το πιο ανησυχητικό συμπτώμα, το οποίο χρήζει άμεσης προσοχής είναι ο ξαφνικός ανώδυνος ίκτερος (κιτρίνισμα του δέρματος) όταν ο όγκος εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος.
Ένα περαιτέρω σύμπτωμα που μπορεί να οφείλεται σε όγκο του παγκρέατος είναι ο νεοεμφανιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης.
Άλλα συμπτώματα είναι κοιλιακό άλγος και ναυτία Ωστόσο, συχνά αυτά τα συμπτώματα, είναι μη ειδικά και εντοπίζονται και σε άλλες ασθένειες, όπως η χολολιθίαση και η γαστρίτιδα.
Συνοπτικός Οδηγός για τον Ασθενή: Διάγνωση & Σταδιοποίηση
Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος
Η έγκαιρη διάγνωση παραμένει πρόκληση, καθώς η ανατομική θέση του παγκρέατος συχνά «κρύβει» τα πρώιμα συμπτώματα. Η σωστή ενημέρωση, όμως, μπορεί να κάνει τη διαφορά.
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης δημιούργησε έναν ψηφιακό οδηγό που συνοψίζει τα κρίσιμα σημεία της πάθησης:
Παράγοντες Κινδύνου: Η σημασία του ιστορικού, του διαβήτη και των καθημερινών συνηθειών.
Προειδοποιητικά Σημάδια: Εστίαση στον ανώδυνο ίκτερο, το πλέον ανησυχητικό σύμπτωμα που απαιτεί άμεση διερεύνηση.
Ο Καρκίνος του Παγκρέατος με μία ματιά
Η Διαγνωστική Διαδρομή: Τα βήματα από την απεικόνιση (CT/MRI) έως τη βιοψία.
Σταδιοποίηση: Πώς ορίζεται η χειρουργική εξαιρεσιμότητα ενός όγκου με βάση τη σχέση του με τα αγγεία.
Η φιλοσοφία μας:
Κάθε περιστατικό είναι μοναδικό. Η θεραπεία δεν είναι μια γενική απόφαση, αλλά ένας δρόμος εξατομικευμένος και πολυπαραγοντικός, όπου η εξειδικευμένη χειρουργική εμπειρία συναντά την ανάγκη του ασθενούς για καθοδήγηση και ειλικρίνεια.
Η έγκαιρη ενημέρωση είναι το πρώτο βήμα
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης συνέταξε έναν συνοπτικό οδηγό για τα κρίσιμα σημεία της πάθησης:
Παράγοντες Κινδύνου: Ιστορικό, διαβήτης και καθημερινές συνήθειες.
Συμπτώματα: Εστίαση στον ανώδυνο ίκτερο και τα σημάδια που απαιτούν άμεση διερεύνηση.
Διάγνωση: Η διαδρομή από την απεικόνιση (CT/MRI) έως τη βιοψία.
Σταδιοποίηση: Πώς ορίζεται η χειρουργική εξαιρεσιμότητα του όγκου.
Η φιλοσοφία μας
Μια εξατομικευμένη και πολυπαραγοντική προσέγγιση, βασισμένη στην εξειδικευμένη χειρουργική εμπειρία και την ειλικρίνεια.
Καρκίνος στο Πάγκρεας | Διάγνωση & Αντιμετώπιση
Διαγνωστικές Μέθοδοι
Η διάγνωση προϋποθέτει την διενέργεια μίας σειράς απο εξετάσεων, οι οποίες στοχεύουν και στην σταδιοποίηση του όγκου, έτσι ώστε μέσω των αποτελεσμάτων αυτών, να οριστεί η ενδεδειγμένη θεραπεία για κάθε ασθενή ξεχωριιστά (προσωποποιημένη, διεπιστημονική θεραπευτική προσέγγιση):
-
Αξονική τομογραφία άνω/κάτω κοιλιάς με σκιαγραφικό υλικό σε τρεις φάσεις (αρτηριακή, πυλαία και φλεβική φάση) και αξονική τομογραφία θώρακος (CT)
-> Αποτελεί την πιο σημαντική εξέταση, καθώς πέρα από τον εντοπισμό του όγκου γίνεται η σταδιοποιήση αυτού. Στην συγκεκριμένη εξέταση η ομάδα μας αξιολογεί τον όγκο, όσον αφορά τον εντοπισμό μεταστάσεων (ήπαρ, περιτόναιο, πνεύμονες), όπως επίσης την τοπογραφική θέση του όγκου και την επαφή/διήθηση ή όχι βασικών αγγείων, όπως ο Αλλήρειος Τρίποδας, η ηπατική αρτηρία, η πυλαία φλέβα και η άνω μεσεντέριος αρτηρία - Εργαστηριακές εξετάσεις ( καρκινικός δείκτης CA 19-9)
-
Μαγνητική Τομογραφία Ήπατος/Παγκρέατος με Μαγνητική Χολαγγειοπαγκρεατικογραφία (MRI με MRCP)
-> Η συγκεκριμένη εξέταση γίνεται συμπληρωματικά με τη αξονική τομογραφία, εαν και εφόσον υπάρχουν αμφιβολίες όσον αφορά την διάγνωση ή αν εντοπίζεται σημαντικά αυξημένος ο καρκινικός δείκτης CA 19-9. Η μαγνητική τομογραφία έχει σημαντικά μεγαλύτερο δείκτη ευαισθησίας για τιν εντοπισμό ηπατικών μεταστάσεων -
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα
-> Συμπληρωματική εξέταση που όμως δίνει πολύτιμες πληροφορίες για τον εντοπισμό του όγκου και δίνει την δυνατότητα ιστοπαθολογικής διάγνωσης μέσω βιοψίας με λεπτή βελόνα (FNA)
Θεραπεία
Μετά την ολοκλήρωση του προαναφερθέντος διαγνωστικού πρωτόκολλου (diagnostic workup), γίνεται η σταδιοποίηση του όγκου και μετά την εμπεριστατωμένη ανάλυση των δεδομένων, ορίζεται η απόλυτα προσωποποιημένη θεραπεία για τον κάθε ασθενή, με βάση τα πιο σύγχρονα διεπιστημονικά, πολυπαραγοντικά θεραπευτικά πρωτόκολλα, βασισμένα στις κατευθυντήριες γραμμές, που έχουν ορίσει οι επιστημονικές Ογκολογικές Κοινότητες της Γερμανίας και των ΗΠΑ (guidelines, S3-Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft). Πιο συγκεκριμένα:
Σε περίπτωση εντοπισμού πολλαπλών απομακρυσμένων μεταστάσεων (π.χ. ήπαρ, πνεύμονες):
Αντενδείκνυται οποιαδήποτε πρωτογενής χειρουργική επέμβαση. Συστήνεται η ιστοπαθολογική διάγνωση μέσω βιοψίας, η τοποθέτηση στεντ μέσω ERC (endoscopic retrograde cholangiography) σε περίπτωση ίκτερου και υπάρχει η απόλυτη ένδειξη για συστηματική χημειοθεραπεία με βάση το πρωτόκολλο FOLFIRINOX (ή m(modified)FOLFIRINOX)). Με το πέρας της χημειοθεραπείας ο ασθενής υποβάλλεται σε επαναξιολόγηση μέσω προκαθορισμένου διαγνωστικού πρωτοκόλλου. Σε περιπτώσεις, με περιορισμένές μεταστάσεις και καλή ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία, η χειρουργική θεραπεία του όγκου είναι δυνατή.
Σε περίπτωση τοπικά εκτεταμένου ή οριακά αφαιρέσιμου όγκου (“borderline”):
Σε αυτό το σενάριο εντοπίζεται τοπικά εκτεταμένος όγκος, με διήθηση ή εκτεταμένη επαφή με τα μεγάλα αγγεία της περιπαγκρεατικής περιοχής, όπως ο Αλλήρειος Τρίποδας, η ηπατική αρτηρία, η πυλαία φλέβα, η άνω μεσεντέριος φλέβα και η άνω μεσεντέριος αρτηρία.
Σε αυτή την περίπτωση και σε συνδυασμό με το έυρος του καρκινικού δείκτη CA 19-9, οι ασθενείς μπαίνουν στην διαδικασία πολυπαραγοντικής, διεπιστημονικής θεραπείας (multimodal therapy), η οποία περιλαμβάνει την προεγχειρητική, νεοεπικουρική χημειοθεραπεία ή ακτινοχημειοθεραπεία -που έχουν ως απώτερο στόχο την συρρίκνωση του όγκου- και σε δεύτερο χρόνο την ριζική χειρουργική θεραπεία. Αυτή με την σειρά της βασίζεται σε τρεις πυλώνες:
- Αφαίρεση του τμήματος του παγκρέατος και των παραπλήσιων οργάνων ανάλογα με την τοποθεσία εντοπισμού σε υγιή όρια (R0-resection)
- Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής
Ο τελευταίος αποτελεί απο τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες για την περαιτέρω πορεία του ασθενούς. Στις περιπτώσεις εντοπισμού του καρκίνου στην κεφαλή του παγκρέατος, ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του εφαρμόζουν την τεχνική TRIANGLE, όπως αυτή περιγραφτηκε από την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Χαιδελβέργης, Κέντρου Αναφοράς για τον καρκίνο του παγκρέατος, παγκοσμίως.
- Σε περιπτώσεις διήθησης των προναφερθέντων αγγείων γίνεται εκτομή των διηθημένων τμημάτων και αποκατάσταση αυτών, μέσω ειδικών αγγειοχειρουργικών τεχνικών.
Σε περίπτωση αφαιρέσιμου όγκου
Ενδείκνυται η άμεση χειρουργική επέμβαση μέσω ειδικών χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες προσαρμόζονται ανάλογα με την τοποθεσία εντοπισμού του όγκου:
- Κεφαλή παγκρέατος: Για τον καρκίνο και τους κακοήθεις όγκους της κεφαλής παγκρέατος εφαρμόζουμε την τεχνική της παγκρεατικοδωδεκαδαχτυλικής εκτομής με διατήρηση του πυλωρού (PPPD: pylorus preserving pancreaticoduodenectomy), η οποία προσφέρει στους ασθενείς σημαντικά καλύτερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με την κλασσική εκτομή κατά Kausch-Whipple. Την τελευταία την εφαρμόζουμε σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του δωδεκαδακτύλου ή σε περιπτώσεις διήθησης της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου ή του πυλωρού του στομάχου.Σε κάθε περίπτωση, η παραπάνω εκτομή συνδυάζεται με ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό, ακολουθώντας την τεχνική TRIANGLE, όπως αυτή περιγράφηκε από την Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Χαιδελβέργης, Κέντρου Αναφοράς για τον καρκίνο του παγκρέατος, παγκοσμίως. Η τελευταία έχει αποδειχτεί ότι προσφέρει καλύτερο προσδόκιμο ζωής σε ασθενείς με εξαιρέσιμο καρκίνο του παγκρέατος και σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής.
- Σώμα και ουρά παγκρέατος: Για τον καρκίνο και τους κακοήθεις όγκους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος εφαρμόζουμε την τεχνική της αριστερής παγκρεατεκτομής με σπληνεκτομή.
Σε περιπτώσεις δίηθησης της κοιλιακής αρτηρίας/του Αλλήρειου Τρίποδα εφαρμόζουμε την απόλυτα ριζική εκτομή κατά Appleby. Οι παραπάνω χειρουργικές τεχνικές συνδυάζονται την με ριζικό λαμφαδενικό καθαρισμό όλων των τοπικών λεμφαδενικών περιοχών.
Μετά το χειρουργείο
Μετά την ιστοπαθολογική ανάλυση του παρασκευάσματος ακολουθεί η συμπληρωματική μεταγχειρητική χημειοθεραπεία με βάση το πρωτόκολλο FOLFIRINOX, ολοκληρώνοντας την πολυπαραγοντική, διεπιστημονική, απόλυτα προσωποποιημένη θεραπεία.
Ακόμη και όταν μια επέμβαση εκτελείται ενώ ο καρκίνος βρίσκεται στα αρχικά στάδια, ένα κακόηθες νεόπλασμα του παγκρέατος είναι μια ασθένεια στην οποία απαιτούνται τακτικοί επανέλεγχοι και στενή παρακολούθηση.
Το φάσμα των χειρουργικών επεμβάσεων στο πάγκρεας είναι πολύ ευρύ και περιλαμβάνει τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπικά και ρομποτικά), τις ανοιχτές μεθόδους έως την αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου.
Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά (με την χρήση ρομποτικού χειρουργικού συστήματος), για τις οποίες απαιτούνται μόνο οπές χιλιοστών στο δέρμα και το κοιλιακό τοίχωμα. Σε περίπτωση εκτεταμένης ογκολογικής νόσου, είναι απαραίτητη η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος.
Τεκμηρίωση εμπειρίας Αριστοτέλη Περράκη
Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του Παγκρέατος.
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης έχει μεγάλη εμπειρία και κλινικό, επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος και των κακοηθών όγκων του παγκρέατος με όλες τις δυνατές τεχνικές (ανοιχτά, λαπαροσκοπικά, ρομποτικά).
Ήταν μέλος και αναπόσπαστο κομμάτι χειρουργικού team που διηνήργησε την πρώτη ρομποτική εκτομή κατά Appleby στην Γερμανία. Εξειδικεύτηκε στην Χειρουργική του Παγκρέατος, Ήπατος και των Χοληφόρων και ήταν ο Υπεύθυνος Καθηγητής Χειρουργικής στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεβούργου για την αντιμετώπιση Πρωτοπαθών και Δευτεροπαθών Όγκων του Παγκρέατος.
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen, του Μαγδεβούργου και του Μονάχου και το City of Hope, CA και την Cleveland Clinic USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις με περιορισμένο αριθμό ηπατικών μεταστάσεων, εφαρμόζοντας χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης της πρωτοπαθούς καρκινικής εστίας και των ηπατικών μεταστάσεων
Επίσης είχε την Διεύθυνση του Κέντρου Παγκρέατος από το 2021 μέχρι το 2024 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεμβούργου, το οποίο έλαβε την Πιστοποιήση “Excellence Center” από την Γερμανική Ογκολογική Εταιρεία.
Καρκίνος παγκρέατος: σύντομη απάντηση
Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι στις περισσότερες περιπτώσεις αδενοκαρκίνωμα και η μόνη θεραπεία με προοπτική ίασης είναι η ριζική χειρουργική αφαίρεση. Για όγκους στην κεφαλή του παγκρέατος εφαρμόζεται η επέμβαση Whipple (παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή), ενώ για όγκους σώματος ή ουράς η περιφερική παγκρεατεκτομή. Σε τοπικά εκτεταμένους ή οριακά αφαιρέσιμους (borderline) όγκους εφαρμόζεται η τεχνική TRIANGLE με εκτεταμένο καθαρισμό γύρω από τα μεγάλα αγγεία, συχνά μετά από προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Ο Καθηγητής Δρ. Αριστοτέλης Περράκης, Καθηγητής Χειρουργικής και εξειδικευμένος χειρουργός παγκρέατος, χειρουργεί στο Κέντρο Ήπατος, Παγκρέατος, Χοληφόρων και Παχέος Εντέρου του Ιατρικού Αθηνών με βάση τα διεπιστημονικά ογκολογικά πρωτόκολλα Γερμανίας και ΗΠΑ.
- Μόνη θεραπεία με προοπτική ίασης: η ριζική χειρουργική αφαίρεση.
- Κεφαλή παγκρέατος: επέμβαση Whipple. Σώμα/ουρά: περιφερική παγκρεατεκτομή.
- Borderline όγκοι: τεχνική TRIANGLE με εκτεταμένο αγγειακό καθαρισμό.
- Θεραπευτικός σχεδιασμός με διεπιστημονικά ογκολογικά πρωτόκολλα (S3-Leitlinien, NCCN).
Συχνές ερωτήσεις
Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για τον καρκίνο του παγκρέατος;
Η μόνη θεραπεία με προοπτική ίασης για τον καρκίνο του παγκρέατος είναι η ριζική χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Ανάλογα με τη θέση του όγκου εφαρμόζεται η επέμβαση Whipple (για την κεφαλή) ή η περιφερική παγκρεατεκτομή (για σώμα και ουρά). Η χειρουργική συνδυάζεται με χημειοθεραπεία μέσα σε ένα εξατομικευμένο, διεπιστημονικό θεραπευτικό πλάνο. Η έκβαση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη διάγνωση και από την εμπειρία του χειρουργικού κέντρου.
Τι είναι η τεχνική TRIANGLE στον καρκίνο κεφαλής παγκρέατος;
Η τεχνική TRIANGLE είναι μια εξειδικευμένη μέθοδος ριζικής εκτομής για τοπικά εκτεταμένους ή οριακά αφαιρέσιμους (borderline) όγκους της κεφαλής του παγκρέατος. Περιλαμβάνει τον πλήρη καθαρισμό του τριγωνικού χώρου που ορίζεται από την ηπατική αρτηρία, την άνω μεσεντέριο αρτηρία και την πυλαία/άνω μεσεντέριο φλέβα, ώστε να αφαιρεθεί όλος ο λεμφαδενικός και νευρικός ιστός γύρω από τα αγγεία. Συχνά προηγείται νεοεπικουρική χημειοθεραπεία. Στόχος είναι η εκτομή χωρίς υπολειμματική νόσο (R0) και η μείωση του κινδύνου τοπικής υποτροπής.
Πότε ένας όγκος παγκρέατος θεωρείται μη χειρουργήσιμος;
Ένας όγκος παγκρέατος θεωρείται αρχικά μη αφαιρέσιμος όταν υπάρχει εκτεταμένη διήθηση των μεγάλων αγγείων ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό όγκων που χαρακτηρίζονται borderline μπορούν να γίνουν χειρουργήσιμοι μετά από προεγχειρητική (νεοεπικουρική) χημειοθεραπεία. Γι' αυτό η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο ήπατος-παγκρέατος, όπου η σταδιοποίηση και ο σχεδιασμός γίνονται με διεπιστημονική ομάδα.
Ποιος χειρουργός εξειδικεύεται στον καρκίνο του παγκρέατος στην Αθήνα;
Ο Καθηγητής Δρ. Αριστοτέλης Περράκης είναι Καθηγητής Χειρουργικής με εξειδίκευση στη χειρουργική ογκολογία ήπατος και παγκρέατος. Διευθύνει το Κέντρο Ήπατος, Παγκρέατος, Χοληφόρων και Παχέος Εντέρου του Ιατρικού Αθηνών και εφαρμόζει σύγχρονες τεχνικές όπως η επέμβαση Whipple και η τεχνική TRIANGLE, με βάση τα διεθνή ογκολογικά πρωτόκολλα Γερμανίας και ΗΠΑ. Έχει μετεκπαιδευτεί σε κορυφαία κέντρα της Γερμανίας, των ΗΠΑ, της Γαλλίας και της Ιταλίας.
Ποια είναι τα πρώτα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος;
Ο καρκίνος του παγκρέατος συχνά δεν δίνει πρώιμα συμπτώματα, λόγω της ανατομικής θέσης του οργάνου. Το πιο χαρακτηριστικό ανησυχητικό σημείο είναι ο ξαφνικός, ανώδυνος ίκτερος (κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών), ιδίως όταν ο όγκος βρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος. Άλλα σημεία είναι ο νεοεμφανιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης, το κοιλιακό άλγος, η ναυτία και η ανεξήγητη απώλεια βάρους. Επειδή τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, η έγκαιρη διερεύνηση από ειδικό είναι καθοριστική.
