Με περίπου 1,9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ετησίως σε ολον τον κόσμο και 900.000 θανάτους παγκοσμίως, ο κολοορθικός καρκίνος είναι ένας από τους τρεις πιο συνηθισμένους κακοήθεις όγκους στον Δυτικό Κόσμο, μαζί με τον καρκίνο του μαστού και αυτόν του προστάτη. Δεδομένου ότι η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται απότομα από την ηλικία των 55 ετών, θα πρέπει να πραγματοποιείται κολονοσκοπική προληπτική εξέταση από την ηλικία των 50 ετών -χωρίς οικογενειακό ιστορικό-.
Σήμερα, εκτιμάται ότι το 15% των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο, ανιχνεύεται με προληπτικές εξετάσεις -στο πλαίσιο της προληπτικής κολονοσκόπησης-. Παρά την ραγδαία εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων και την ευρεία χρήση ενδοσκοπικών διαγνωστικών μεθόδων, όπως η κολονοσκόπηση, στο 20% των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο εντοπίζονται μεταστάσεις κατά την πρώτη διάγνωση. Ενδεικτικά συμπτώματα, όπως αίμα στα κόπρανα, μια ασαφής αναιμία, μια αλλαγή στη συνήθεια της κένωσης, όπως εναλλασσόμενη διάρροια και δυσκοιλιότητα αγνοούνται για πολύ καιρό.
Η χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι άκρως απαιτητική και η σημασία και ο ρόλος αυτής είχε υποτιμηθεί εδώ και πολλά χρόνια. Αντίθετα, το κλινικό και επιστημονικό ενδιαφέρον ήταν πολύ μεγαλύτερο για τον καρκίνο του ορθού, ειδικά από την σκοπιά των διαγνωστικών μεθόδων και την εισαγωγή διεπιστημονικών πολυπαραγοντικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων.
Στην θεραπευτική προσέγγιση με απώτερο σκοπό την ίαση, ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης στη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι σημαντικότατος.
Η χειρουργική προσέγγιση και η χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση αυτού είναι ο βασικός πυλώνας και ο χειρουργός θεωρείται ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου. Μόνο σε περιπτώσεις προχωρημένων ευρημάτων και στην παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων, η ογκολογική θεραπεία ολοκληρώνεται χημειοθεραπευτικά.
Η πιο σημαντική πτυχή της χειρουργικής-ογκολογικής θεραπείας για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι η Πλήρης Μεσοκολική Εκτομή (CME: complete mesolic excision) με Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση (CVL: Central Vascular Ligation). Αυτή η τεχνική προσαρμόζεται σύμφωνα με την πιθανή λεμφαδενική μεταστατική οδό ανάλογα με τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου και θεωρείται ότι καθορίζει την πρόγνωση και, όπως έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες μελέτες, έχει θετική επίδραση στον τοπικό κίνδυνο υποτροπής καθώς και στα ποσοστά επιβίωσης.
Η εισαγωγή της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση πριν από δεκαπέντε χρόνια στα πλαίσια μιας πρότυπης τυποποιήσης της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου έχει πλέον ενσωματωθεί στην τρέχουσα κατευθυντήρια γραμμή της Γερμανικής Ογκολογικής Εταιρείας (S3-Leitlinie). Τα πλεονεκτήματά της όσον αφορά τα ποσοστά επιβίωσης και τον σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής, έχουν πια αποδειχθεί σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία.
Ακολουθώντας τους βασικούς πυλώνες της τεχνικής αυτής, όπως ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός και η ριζική εκτομή του όγκου, τότε μπορούν να αναμένονται σημαντικά καλύτερα ποσοστά επιβίωσης, ειδικά σε προχωρημένα στάδια όγκου.
Κίνδυνοι/επιπλοκές και καταστάσεις έκτακτης ανάγκης:
Περίπου 10% όλων των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο διαγιγνώσκεται σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Αυτό είναι κυρίως απότοκο απόφραξης του εντέρου λόγω του όγκου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να ληφθεί η απόφαση εάν πρέπει αντιμετωπισθεί πρωτογενώς και ριζικά ακολουθώντας τους κανόνες της CME ο όγκος με ή χωρίς αναστόμωση, πιθανώς με προστατευτική ιλεο-/κολοστομία ή να αντιμετωπιστεί καταρχάς χειρουργικά μέσω στομίας η έκτακτη κατάσταση, δηλαδή η απόφραξη και σε δεύτερο χρόνο ο όγκος.
Η ενδοσκοπική τοποθέτηση στεντ για την αντιμετώπιση της απόφραξης αξιολογείται σύμφωνα με την βιβλιογραφία με μεγάλη επιφύλαξη. Όσον αφορά την ογκολογική πρόγνωση, αυτή εξαρτάται από την χειρουργική προσέγγιση και την ποιότητα της χειρουργικής επέμβαση. Για αυτό τον λόγο είναι σημαντικότατη η ανάθεση αυτών των περιστατικών σε έμπειρα χέρια, καθώς τα ποσοστά επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς είναι υψηλά και η θνησιμότητα αγγίζει το 20%.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
Στην πρώτη γραμμή των διαγνωστικών μεθόδων είναι, πρώτα απ ‘ όλα, η ανίχνευση του πρωτογενούς όγκου μέσω κολονοσκόπησης. Έπειτα ακολουθεί η σταδιοποίηση αυτού, μέσω των εξής εξετάσεων:
- πλήρης κολονοσκόπηση
- CEA (καρκινοεμβρυικό αντιγόνο)
- Κοιλιακή υπερηχογραφία ή αξονική τομογραφία άνω/κάτω κοιλίας και
- Εξέταση ακτινογραφίας θώρακος ή αξοινική τομογραφία θώρακος.
Εάν μια πλήρης κολονοσκόπηση καταστεί αδύνατη λόγω στένωσης του εντέρου, πρέπει να προγραμματιστεί για 3 έως 6 μήνες μετεγχειρητικά.
Ένα PET-CT συνιστάται σε εξαιρετικά πολύπλοκες περιπτώσεις ασθενών με απομακρυσμένες μεταστάσεις ή σε υποψία αυτών ή σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής του όγκου.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΠΛΗΡΗΣ ΜΕΣΟΚΟΛΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
Αναλόγως την εντόπιση του καρκινικού όγκου εκτελείται η αντίστοιχη κολεκτομή, σε συνδυασμό με την τεχνική της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση (Complete Mesocolic Excision (CME) with Central Vascular Ligation (CVL)
Η εισαγωγή της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση πριν από δεκαπέντε χρόνια στα πλαίσια μιας πρότυπης τυποποιήσης της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου έχει άλλαξε τον ρου της χειρουργικής προσεγγισης στον καρκίνο του Παχέος Εντέρου. Η συγκεκριμένη τεχνική αναπτύχθηκε στην Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική του Erlangen. Οι αρχές αυτής της χειρουργικής τεχνικής βασίζονται σε τρεις πυλώνες:
Πρώτος Πυλώνας: η επαρκής διαμήκης έκταση της εκτομής τουλάχιστον 10 εκατοστά κατά μήκος του παχέος εντέρου και προς τις δύο κατευθύνσεις.
Με βάση τα αποτελέσματα πολυάριθμων κλινικών ερευνών όσον αφορά στις λεμφαδενικές μεταστατικές οδούς, αυτές αφορούν τους επικολικούς και παρακολικούς λεμφαδενικούς σταθμούς. Η εκροή των λεμφαδένων, μέσω των λεμφαγγείων, ακολουθεί την πορεία των αρτηριών. Γι΄ αυτό τον λόγο οι λεγόμενες αρτηρίες τροφοδοσίας σε αυτή την απόσταση αφαιρούνται ριζικά (en block) μέσω κεντρικής απολίνωσης στην τοποθεσία έκφυσής τους από τα κεντρικά αγγεία, μαζί με τους συνοδούς λεμφαδενικούς σταθμούς.
Δεύτερος πυλώνας: η ανατομική εκτομή πάνω στα ανάγγεια επίπεδα με διατήρηση της ακεραιότητας του μεσοκόλου. Ανάλογα με το μεσοορθό στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, τα τμήματα του παχέος εντέρου με το αντίστοιχο μεσεντέριο, μπορούν να αποσπαστούν κατά μήκος του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου μέχρι την ρίζα του μεσεντερίου. Η ακεραιότητα της μεσοκολικής επιφάνειας πρέπει να διατηρείται. Αυτό επιτρέπει την επαρκή εκτομή ολόκληρης της μεσοκολικής περιοχής του αντίστοιχου τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο με τις λεμφαγγειακές δέσμες και τα μικρά λεμφικά αγγεία που βρίσκονται στην επιφάνεια του μεσόκολου.
Τρίτος πυλώνας: η κεντρική αγγειακή απολίνωση της αρτηριακής παροχής αίματος του τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, ριζικά στην έκφυση της (αγγλ.: Central Vascular Ligation, CVL). Αυτό αντιπροσωπεύει τη δεύτερη διάσταση στο πλαίσιο του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Τα κύρια λεμφικά αγγεία διατρέχουν το μεσόκολο κατά μήκος των αρτηριών τροφοδοσίας. Αυτό μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον εντοπισμό του όγκου και τη διαμήκη έκταση της εκτομής.
Για το βελτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα στις περιπτώσεις καρκίνου του τυφλού και του ανιόντος, ειναι απαραίτητη η κεντρική αγγγειακή απολίνωση της ειλεοκολικής αρτηρίας και του δεξιού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας. Σε περιπτώσεις καρκίνου του κατιόντος και του σιγμοειδούς, είναι απαραίτητη μια κεντρική αγγειακή απολίνωση στην έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας.
Η πρωτοποριακή χειρουργική τεχνική του Αριστοτέλη Περράκη
Ακολουθώντας αυτές τις τρεις αρχές, έχουμε σαν αποτέλεσμα ένα παρασκεύασμα που καλύπτεται πλήρως από τη μεσοκολική περιτονία με ολόκληρη την περιοχή της λεγόμενης λεμφαδενικής συγκομιδής από το τμήμα του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, μπορεί να εξασφαλιστεί με προσεκτική εκτέλεση.
Εκτός από τους τρεις πυλώνες που αναφέρονται παραπάνω που ουσιαστικά αντικατοπτρίζουν τις δύο διαστάσεις ριζικής ογκολογικής χειρουργικής εκτομής, για τους όγκους του εγκαρσίου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής, ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης μετά απο μακρόχρονη και επίπονη κλινική έρευνα απέδειξε την ύπαρξη της λεγόμενης “τρίτης διάστασης”, όπου ανήκουν οι λεμφαδενικοί σταθμοί των υποπυλορικών, γαστροεπιπλοϊκών και υπόπαγκρεατικών λεμφαδένων. Αυτοί οι εξωμεσοκολικοί λεμφαδένικοί σταθμοί θεωρούνται η τρίτη διάσταση μιας ενδεχόμενης λεμφαδενικής μετάστασης (Perrakis et al. 2014).
Λόγω της συνεπούς εφαρμογής της CME, οι Hohenberger et al. δείχνουν σημαντικά βελτιωμένα αποτελέσματα σε δημοσιευμένες μελέτες με περισσότερους από 1300 ασθενείς. Τα τοπικά ποσοστά υποτροπής με 3, 6% έχουν μειωθεί κατά το ήμισυ, ανεξαρτήτως σταδίου. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης σε ασθενείς με θεραπευτική εκτομή αυξήθηκαν στο 89, 1%
Μεγάλες μετα-αναλύσεις έδειξαν ένα πλεονέκτημα της CME έναντι των συμβατικών εκτομών του παχέος εντέρου στην επιβίωση. Έτσι, η CME αποδείχθηκε ότι είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για υψηλότερη επιβίωση.
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8.,
- West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Sugihara K, Quirke P. Understanding Optimal Colonic Cancer Surgery: Comparison of Japanese D3 Resection and European Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1763-9.
- Merkel S, Weber K, Perrakis A, Göhl J, Hohenberger W. Tumors of the lower gastrointestinal tract : Indication and extent of lymph node dissection. Chirurg. 2010 Feb;81(2):117-22; 124-26.,
- Weber K, Merkel S, Perrakis A, Hohenberger W. Is there a disadvantage to radical lymph node dissection in colon cancer? Int J Colorectal Dis. 2013 Feb;28(2):217-26.
- Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Jul 28
- Kobayashi H, West NP, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Quirke P, Sugihara K. Quality of Surgery for Stage III Colon Cancer: Comparison Between England, Germany, and Japan. Ann Surg Oncol. 2014 Jun;21(3):398-404)
- Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9. (DOI:10.1007/s00384-014-1971-2)
- Perrakis A, Vassos N, Weber K, Matzel K, Papadopoulos K, Koukis G, Perrakis E, Croner RS, Hohenberger W. Introduction of complete mesocolic excision with central vascular ligation as standardized surgical treatment for colon cancer in Greece. Results of a pilot study and biinstitutional cooperation. Arch Med Sci. 2019 Sep;15(5):1269-1277. doi: 10.5114/aoms.2018.80040
Σε περισσότερο από το 60% όλων των ασθενών, ανεξαρτήτως σταδίου με ορθοκολικό καρκίνωμα μπορεί να επιτευχθεί η ίαση.
Αναλόγως το στάδιο και στα πλαίσια μιας απόλυτα προσωποποιημένης θεραπευτικής προσέγγισης, η επέμβαση αυτή μπορεί αν γίνει είτε ανοιχτά, είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά.
Πλεονεκτήματα ελάχιστων επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων
Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων είναι πολλαπλά για τον ασθενή και εστιάζουν στα εξής:
- ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
- τάχιστη ανάρρωση
- γρήγορη επιστροφή στην εργασία και σε κανονικούς ρυθμούς ζωής
- ελάχιστη απώλεια αίματος
- σημαντική μείωση χρόνου νοσηλείας έξοδο από το νοσοκομείο σε συνδυασμό με την πτώση του κόστους νοσηλείας
- σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου
- σημαντική μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα, όπως η διαπύηση, η διάσπαση, η κήλη, ο χρόνιος πόνος.
Τεκμήρια εξειδίκευσης
Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του παχέος εντέρου και ορθού.
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και η Cleveland Clinic, Cleveland, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική CME), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις καρκίνου του εγκαρσίου κόλου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής και στην χειρουργική αντιμετώπιση των προχωρημένων όγκων με σύγχρονη εντόπιση ηπατικών ή περιοναικών μεταστάσεων, εφαρμόζοντας χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας και των μεταστάσεων σε ένα χειρουργείο (κολεκτομή με CME και ταυτόχρονη ηπατεκτομή/κολεκτομή με CME και κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC).
Επίσης ίδρυσε και είχε την Διεύθυνση του Κέντρου Κολοορθικού καρκίνου από το 2017 μέχρι το 2024 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεμβούργου, το οποίο έλαβε την Πιστοποιήση “Excellence Center” επί 7 συνεχόμενα έτη από την Γερμανική Ογκολογική Εταιρεία.
Επίσης και στα πλαίσια μίας συνεργασίας μεταξύ της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Erlangen και της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής του γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας, εισήγαγε πρώτος, στα πλαίσια επίσημου, χρηματοδοτούμενου διεπιστημονικού πρωτόκολλου, την τεχνική της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρικής Αγγειακής Απολίνωσης στην Ελλάδα.
Τα αποτελέσματα, όσον αφορά στα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, τους χρόνους επιβίωσης και τα ποσοστά υποτροπών ήταν εξαιρετικά και δημοσιεύτηκαν σε κορυφαίο ιατρικό περιοδικό (Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9. (DOI:10.1007/s00384-014-1971-2)
Σχετικές διεθνείς δημοσιεύσεις
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8.,
- West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Sugihara K, Quirke P. Understanding Optimal Colonic Cancer Surgery: Comparison of Japanese D3 Resection and European Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1763-9.
- Merkel S, Weber K, Perrakis A, Göhl J, Hohenberger W. Tumors of the lower gastrointestinal tract : Indication and extent of lymph node dissection. Chirurg. 2010 Feb;81(2):117-22; 124-26.,
- Weber K, Merkel S, Perrakis A, Hohenberger W. Is there a disadvantage to radical lymph node dissection in colon cancer? Int J Colorectal Dis. 2013 Feb;28(2):217-26.
- Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Jul 28
- Kobayashi H, West NP, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Quirke P, Sugihara K. Quality of Surgery for Stage III Colon Cancer: Comparison Between England, Germany, and Japan. Ann Surg Oncol. 2014 Jun;21(3):398-404)
- Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9. (DOI:10.1007/s00384-014-1971-2)
- Perrakis A, Vassos N, Weber K, Matzel K, Papadopoulos K, Koukis G, Perrakis E, Croner RS, Hohenberger W. Introduction of complete mesocolic excision with central vascular ligation as standardized surgical treatment for colon cancer in Greece. Results of a pilot study and biinstitutional cooperation. Arch Med Sci. 2019 Sep;15(5):1269-1277. doi: 10.5114/aoms.2018.80040
