Οι μεταστάσεις του ήπατος είναι θυγατρικοί όγκοι (μεταστάσεις) κακοήθων όγκων που εντοπίζονται στο ήπαρ. Οι μεταστάσεις του ήπατος δεν πρέπει να συγχέονται με τους πρωτογενείς κακοήθεις όγκους του ήπατος (όπως το” ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα “ή το” χολαγγειοκαρκίνωμα”), οι οποίοι είναι μάλλον λιγότερο κοινοί σε σύγκριση με τις μεταστάσεις του ήπατος.
Στις πιο συχνές περιπτώσεις, οι μεταστάσεις του ήπατος προκαλούνται από καρκίνο του παχέος εντέρου, καρκίνο του μαστού, καρκίνο του πνεύμονα, καρκίνο του στομάχου, καρκίνο του παγκρέατος ή καρκίνο του οισοφάγου.
Η πιο κοινή μορφή ηπατικών μεταστάσεων είναι οι μεταστάσεις του ήπατος του παχέος εντέρου (CRLM: colorectal liver metastasis).
Συμπτώματα
Οι μεταστάσεις του ήπατος δίνουν συμπτώματα πολύ αργά. Η απώλεια της όρεξης, οι πεπτικές διαταραχές, όπως η διάρροια και η απότομη, ακούσια απώλεια βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα μπορεί να υποδηλώνουν μεταστάσεις στο ήπαρ.
Παρά την παρουσία μεταστάσεων στο ήπαρ, το ήπαρ λειτουργεί κανονικά για αρκετό καιρό. Μόνο σε περιπτώσεις μαζικής, πολυεστιακής ηπατικής μετάστασης, με επακόλουθες μεταβολικές διαταραχές, αναπτύσσεται ασκιτικό υγρό και επακολουθεί ίκτερος, σαν ένδειξη ηπατικής ανεπάρκειας.
Διάγνωση
- Υπερηχογράφημα κοιλίας
- Αξονική Τομογραφία
- Μαγνητική Τομογραφία
- Λαπαροσκόπηση με χρήση ΙCG (indocyanine-green)
Θεραπεία
Οι μεταστάσεις του ήπατος θεωρούνταν μέχρι και πριν από λίγα χρόνια ως μια παρηγορητική κατάσταση, δίχως ελπίδα για ίαση. Με την εισαγωγή πολυπαραγοντικών, διεπιστημονικών πρωτοκόλλων και μοντέρνων χειρουργικών τεχνικών, η χειρουργική επέμβαση για εκτομή μεταστάσεων έχει εξελιχθεί ραγδαία, δίνοντας στους ασθενείς μεταστατικής νόσου, σοβαρές ελπίδες για ίαση.
Σε πολλές περιπτώσεις, οι χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται από χημειοθεραπεία/ ανοσοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Ο συνδυασμός αυτών των μεθόδων θεραπείας είναι συχνά απαραίτητος, για να επέλθει το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα.
Μέσω μίας προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να επέλθει σημαντική μείωση του αριθμού και του μεγέθους των ηπατικών μεταστάσεων προκειμένου να διευκολυνθεί μια επακόλουθη χειρουργική επέμβαση (“Μείωση μεγέθους”, downsizing).
Ανάλογα με τη θέση και των μεταστάσεων του ήπατος, η επέμβαση προσαρμόζεται στις ανάγκες του ασθενούς στα πλαίσια ενός πολυπαραγοντικού, διεπιστημονικού, απόλυτα προσωποποιημένου θεραπευτικού πρωτοκόλλου.
Το ήπαρ χωρίζεται σε οκτώ ανατομικά οριοθετημένα τμήματα. Μερικά από αυτά τα τμήματα, ένας από τους δύο λοβούς του ήπατος ή ακόμα και μεγαλύτερα μέρη του οργάνου -σε επιλεγμένους ασθενείς χωρίς υποκείμενες ασθένειες του ηπατικού παρεγχύματος (ίνωση, κίρρωση)- μπορούν να αφαιρεθούν με ασφάλεια, επειδή το υπόλοιπο, εναπομείναν παρέγχυμα είναι σε θέση να εκπληρώσει τις ζωτικές λειτουργίες του ήπατος.
Χειρουργικές επεμβάσεις
Το φάσμα των χειρουργικών επεμβάσεων στο ήπαρ είναι πολύ ευρύ και περιλαμβάνει τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική ηπατεκτομή), τις ανοιχτές μεθόδους έως την αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά (με την χρήση ρομποτικού χειρουργικού συστήματος), για τις οποίες απαιτούνται μόνο οπές χιλιοστών στο δέρμα και το κοιλιακό τοίχωμα. Σε περίπτωση εκτεταμένης ογκολογικής νόσου, είναι απαραίτητη η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος.
Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του Ήπατος.
Στην περίπτωση εκτεταμένων ή πολλαπλών εντοπίσεων, ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης και η διεπιστημονική ομάδα του έχουν εξειδικευτεί και εφαρμόζουν πολυπαραγοντικά θεραπευτικά πρωτόκολλα, όπου συνδυάζονται περισσότερες τοπικές ογκολογικές θεραπείες (local hybrid liver therapy (LHIT)), όπως η χειρουργική επέμβαση με καυτηριασμό μέσω RFA (radiofrequency ablation) / MWA (microwave ablation)/ βραχυθεραπεία ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία.
Τεκμηρίωση εμπειρίας Αριστοτέλη Περράκη
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης έχει μεγάλη εμπειρία και κλινικό, επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων με όλες τις δυνατές τεχνικές (ανοιχτά, λαπαροσκοπικά, ρομποτικά).
Ήταν μέλος και αναπόσπαστο κομμάτι χειρουργικού team που διενήργησε την πρώτη ρομποτική ηπατεκτομή στην Γερμανία (δημοσίευση, 2015).
Εξειδικεύτηκε στην Χειρουργική του Ήπατος και των Χοληφόρων και ήταν ο Υπεύθυνος Καθηγητής Χειρουργικής στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Ερλανγκεν για την αντιμετώπιση Πρωτοπαθών και Δευτεροπαθών Όγκων του Ήπατος.
Εξειδικεύτηκε στις μείζονες ηπατεκτομές (Δεξιά/Αριστερή Ηπατεκτομή, Εκτεταμμένη Δεξιά/Αριστερή Ηπατεκτομή) και στις πολύπλοκες Ηπατεκτομές σε Δύο Στάδια (Δημοσίευση, 2024), την οποία περιέγραψε και διενεργεί και ρομποτικά (δημοσίευση, 2024) ή μετά από Προεγχειρητικό Εμβολισμό της Πυλαίας (PVE – Portal vein embolization), τεχνική η οποία διενεργείται πριν από την ηπατεκτομή για να αυξηθεί το μέγεθος του υπολειπόμενου ηπατικού παρεγχύματος που θα μείνει μετά την επέμβαση.
Στα πλαίσια των ρομποτικών ηπατεκτομών ανέπτυξε προσωπική τεχνική, η οποία δημοσιεύτηκε σε κορυφαία ιατρικό περιοδικό αναφορας (δημοσίευση, 2021)
Εξέλιξε περαιτέρω τις Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές, μέσω χρήσης ICG (indocyanine green, πράσινη ινδοκυανίνη) για την διεγχειρητική διάγνωση μικρων μεταστάσεων και πρωτοπαθών όγκων του ήπατος 1,2 , εφάρμοσε και δημοσίευσε την τεχνική του δρεπανοειδούς συνδέσμου (δημοσίευση). Έπειτα από μακροχρόνια εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων για τις ηπατεκτομές δημοσίευσε για τα πλεονεκτήματα αυτών σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις σε κορυφαία επιστημονικά περιοδικά αναφοράς 3,4,5,6,7 ,
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και του Μονάχου και το City of Hope, CA, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Ήπατος), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις ηπατικών μεταστάσεων, εφαρμόζοντας χειρουργικές και υβριδικές τεχνικές για πολυεστιακό ηπατικό καρκίνο και πολυεστιακές ηπατικές μεταστάσεις 8,9, όπου εφαρμόζεται ο συνδυασμός χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων καυτηριασμού (RFA: radiofrequency ablation)/ μεθόδων ακτινοθεραπείας (βραχυθεραπεία και ακτινοβολία μέσω SBRT Stereotactic Radiation Therapy).
Επίσης ίδρυσε και είχε την Διεύθυνση του Κέντρου Χειρουργικής Ήπατος από το 2017 μέχρι το 2021 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεμβούργου, το οποίο έλαβε την Πιστοποιήση “Excellence Center” από την Γερμανική Ογκολογική Εταιρεία.
Σχετικές δημοσιεύσεις:
- Franz M, Arend J, Wolff S, Perrakis A, Rahimli M, Negrini VR, Stockheim J, Lorenz E, Croner R. Tumor visualization and fluorescence angiography with indocyanine green (ICG) in laparoscopic and robotic hepatobiliary surgery – valuation of early adopters from Germany. Innov Surg Sci. 2021 Apr 22;6(2):59-66. doi: 10.1515/iss-2020-0019,
- Croner R, Franz M, Arend J, Rahimli M, Stockheim J, Negrini VR, Lorenz E, Andric M, Perrakis A, Wex C. [Indocyanine-Green-Guided, Robot-Assisted Left Hemihepatectomy]. Zentralbl Chir. 2021 Aug;146(4):377-380. doi: 10.1055/a-1157-9754.),
- Croner RS, Perrakis A, Hohenberger W, Brunner M. Robotic liver surgery for minor hepatic resections: a comparison with laparoscopic and open standard procedures. Langenbecks Arch Surg (2016) 401 (5), 707-714. DOI 10.1007/s00423-016-1440-1
- Rahimli M, Perrakis A, Schellerer V, Gumbs A, Lorenz E, Franz M, Arend J, Negrini VR, Croner RS. Robotic and laparoscopic liver surgery for colorectal liver metastases: an experience from a German Academic Center. World J Surg Oncol. 2020 Dec 22;18(1):333. doi: 10.1186/s12957-020-02113-1.
- Lorenz E, Arend J, Franz M, Rahimli M, Perrakis A, Negrini V, Gumbs AA, Croner RS. Robotic and laparoscopic liver resection-comparative experiences at a high-volume German academic center. World J Surg Oncol. 2020 Dec 22;18(1):333. doi: 10.1186/s12957-020-02113-1.
- Lorenz E, Arend J, Franz M, Rahimli M, Perrakis A, Negrini V, Gumbs AA, Croner RS. Robotic and laparoscopic liver resection-comparative experiences at a high-volume German academic center. Langenbecks Arch Surg. 2021 May;406(3):753-761. doi: 10.1007/s00423-021-02152-6
- Rahimli M, Perrakis A, Andric M, Stockheim J, Franz M, Arend J, Al-Madhi S, Abu Hilal M, Gumbs AA, Croner RS. Does Robotic Liver Surgery Enhance R0 Results in Liver Malignancies during Minimally Invasive Liver Surgery?-A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2022 Jul 11;14(14):3360. doi: 10.3390/cancers14143360)
- Perrakis A, Vassos N, Schellerer VS, Weber K, Croner RS, Hohenberger W, Müller V. The effect of neoadjuvant chemotherapy of colorectal liver metastases before surgical treatment. HPB; Volume 11, Issue Suppl 2; 2009; 67
- Croner RS, Rahimli M, Andric M, Stockheim J, Rabczak J, Perrakis A. Robotic Left Hemihepatectomy with Synchronous Right Hemicolectomy using Complete Mesocolic Excision for Advanced Metastatic Colon Carcinoma. Biomed J Sci &Tech Res 20(4)-2019.
Μεταστάσεις στο ήπαρ: σύντομη απάντηση
Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι θυγατρικοί όγκοι κακοήθειας από άλλο όργανο - συχνότερα από τον καρκίνο του παχέος εντέρου (CRLM). Σήμερα δεν θεωρούνται πλέον ανίατη κατάσταση: με ριζική χειρουργική εκτομή (ηπατεκτομή), ανοιχτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών επιτυγχάνει μακροχρόνια επιβίωση. Σε πολυεστιακή νόσο εφαρμόζονται τεχνικές όπως η ηπατεκτομή δύο σταδίων (two-stage) και ο συνδυασμός με θερμοπηξία (RFA), ενώ σε ασθενείς με ταυτόχρονο καρκίνο εντέρου και ήπατος γίνεται συνδυαστικό χειρουργείο σε μία επέμβαση. Ο Καθηγητής Δρ. Αριστοτέλης Περράκης εξειδικεύεται στη σύγχρονη χειρουργική ήπατος και χειρουργεί στο Κέντρο Ήπατος, Παγκρέατος, Χοληφόρων και Παχέος Εντέρου του Ιατρικού Αθηνών.
- Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι πλέον αντιμετωπίσιμες με ριζική χειρουργική.
- Συχνότερη προέλευση: καρκίνος παχέος εντέρου (colorectal liver metastasis).
- Τεχνικές: ηπατεκτομή (ανοιχτή/λαπαροσκοπική/ρομποτική), two-stage, συνδυασμός με RFA.
- Ταυτόχρονο χειρουργείο εντέρου + ήπατος σε μία επέμβαση, όπου ενδείκνυται.
Συχνές ερωτήσεις
Μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά οι μεταστάσεις στο ήπαρ;
Ναι. Σε αντίθεση με ό,τι πιστευόταν στο παρελθόν, οι ηπατικές μεταστάσεις μπορούν σε πολλές περιπτώσεις να αφαιρεθούν χειρουργικά με ριζική εκτομή (ηπατεκτομή). Η δυνατότητα εξαρτάται από τον αριθμό, το μέγεθος και τη θέση των μεταστάσεων, καθώς και από τον εναπομείναντα υγιή ηπατικό ιστό. Η χειρουργική αφαίρεση, σε συνδυασμό με σύγχρονη χημειοθεραπεία, προσφέρει σήμερα σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών προοπτική μακροχρόνιας επιβίωσης.
Ποιος είναι ο καλύτερος χειρουργός για ηπατικές μεταστάσεις στην Ελλάδα;
Ο Καθηγητής Δρ. Αριστοτέλης Περράκης είναι Καθηγητής Χειρουργικής με απόλυτη εξειδίκευση στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του ήπατος και στη διαχείριση ηπατικών μεταστάσεων, με ανοιχτές, λαπαροσκοπικές και ρομποτικές τεχνικές. Διευθύνει το Κέντρο Ήπατος, Παγκρέατος, Χοληφόρων και Παχέος Εντέρου του Ιατρικού Αθηνών και εφαρμόζει προηγμένες μεθόδους όπως η ηπατεκτομή δύο σταδίων και το συνδυαστικό χειρουργείο εντέρου-ήπατος. Η επιλογή του χειρουργού πρέπει να γίνεται με κριτήριο την εμπειρία σε εξειδικευμένο κέντρο HPB.
Τι είναι η ηπατεκτομή δύο σταδίων (two-stage);
Η ηπατεκτομή δύο σταδίων είναι μια προηγμένη τεχνική για ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις και στους δύο λοβούς του ήπατος, όπου η αφαίρεση όλης της νόσου με μία επέμβαση θα άφηνε ανεπαρκή υγιή ηπατικό ιστό. Σε πρώτο στάδιο αφαιρούνται οι μεταστάσεις από τον έναν λοβό και προκαλείται υπερτροφία του υγιούς τμήματος. Σε δεύτερο στάδιο, αφού το ήπαρ έχει αναγεννηθεί επαρκώς, ολοκληρώνεται η αφαίρεση της υπόλοιπης νόσου με ασφάλεια.
Μπορεί να γίνει ταυτόχρονο χειρουργείο εντέρου και ηπατικών μεταστάσεων;
Ναι. Σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου και ταυτόχρονες ηπατικές μεταστάσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί συνδυαστικό χειρουργείο που αφαιρεί σε μία επέμβαση τόσο τον πρωτοπαθή όγκο του εντέρου όσο και τις μεταστάσεις του ήπατος. Έτσι ο ασθενής αποφεύγει δεύτερη επέμβαση και ξεκινά νωρίτερα τη συμπληρωματική θεραπεία. Η προσέγγιση αυτή απαιτεί εξειδικευμένο χειρουργό με εμπειρία τόσο στη χειρουργική του εντέρου όσο και του ήπατος.
