Κολοορθικός Καρκίνος – Διάγνωση & Χειρουργική Θεραπεία

Με περίπου 1,9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις ετησίως σε ολο τον κόσμο και 900.000 θανάτους παγκοσμίως, ο κολοορθικός καρκίνος είναι ένας από τους τρεις πιο συνηθισμένους κακοήθεις όγκους στον Δυτικό Κόσμο, μαζί με τον καρκίνο του μαστού και αυτόν του προστάτη. Δεδομένου ότι η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται απότομα από την ηλικία των 55 ετών, θα πρέπει να πραγματοποιείται κολονοσκοπική προληπτική εξέταση από την ηλικία των 50 ετών -χωρίς οικογενειακό ιστορικό.

Για την ορθή θεραπεία του κολοορθικού καρκίνου (καρκίνο παχέος εντέρου και καρκίνο ορθού) και μετά την εισαγωγή διεπιστημονικών πρωτοκόλλων ακολουθούνται διαφορετικές στρατηγικές από ότι στο παρελθόν. Πια γίνεται σαφής διαχωρισμός μεταξύ του καρκίνου του παχέος εντέρου και αυτού του ορθού. Στον τελευταίο η διάγνωση καθώς επίσης και η θεραπεία, γίνεται με βάση την ακριβή τοποθεσία (ανώτερο, μεσαίο και κατώτερο τριτημόριο του ορθού) και τον εντοπισμό ή μη μεταστάσεων κατά την διάγνωση.

Σήμερα, εκτιμάται ότι το 15% των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο, ανιχνεύεται με προληπτικές εξετάσεις, στο πλαίσιο της προληπτικής κολονοσκόπησης. Παρά την ραγδαία εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων και την ευρεία χρήση ενδοσκοπικών διαγνωστικών μεθόδων, όπως η κολονοσκόπηση, στο 20% των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο εντοπίζονται μεταστάσεις κατά την πρώτη διάγνωση. Ενδεικτικά συμπτώματα, όπως αίμα στα κόπρανα, μια ασαφής αναιμία, μια αλλαγή στη συνήθεια της κένωσης, όπως εναλλασσόμενη διάρροια και δυσκοιλιότητα αγνοούνται για πολύ καιρό.

Διαγνωστικές Μέθοδοι

1. Καρκίνος παχέος εντέρου

Στην πρώτη γραμμή των διαγνωστικών μεθόδων είναι, πρώτα απ ‘ όλα, η ανίχνευση του πρωτογενούς όγκου μέσω κολονοσκόπησης. Έπειτα ακολουθεί η σταδιοποίηση αυτού, μέσω των εξής εξετάσεων:

Εάν μια πλήρης κολονοσκόπηση καταστεί αδύνατη λόγω στένωσης του εντέρου, πρέπει να προγραμματιστεί για 3 έως 6 μήνες μετεγχειρητικά.

Ένα PET-CT συνιστάται σε εξαιρετικά πολύπλοκες περιπτώσεις ασθενών με απομακρυσμένες μεταστάσεις ή σε υποψία αυτών ή σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής του όγκου.

2. Καρκίνος του ορθού

Στην περίπτωση του καρκίνου του ορθού και λόγω των μοντέρνων διεπιστημονικών και πολυπαραγοντικών πρωτοκόλλων που βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της θεραπείας του καρκίνου του ορθού , εκτός από την ενδοσκοπική εξέταση (κολονοσκόπηση και ορθοσκόπηση με ακριβή ένδειξη του εντοπισμού του καρκίνου), ενδείκνυνται οι εξής εξετάσεις:

Αξονική τομογραφία (CT): Διαγνωστική Μέθοδος Εκλογής για την σταδιοποίηση ασθενών με καρκίνο του ορθού, για το εντοπισμό παρουσίας ή μη μεταστάσεων.
Μέτρηση του καρκινικού δείκτη CEA (καρκινοεμβυικό αντιγόνο): παράγοντας στην παρακολούθηση των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο.
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ scan): ενδείκνυται στις περιπτώσεις που υπάρχει υποψία υποτροπής
Mαγνητική τομογραφία (MRI): Διαγνωστική Μέθοδος Εκλογής για την τοπική σταδιοποίηση, δίνει σημαντικές πληροφορίες για το αν ο όγκος έχει εξαπλωθεί μέσω του τοιχώματος του ορθού και αν έχει εισβάλει σε παρακείμενες δομές. Συμβάλει στο προσωποποιημένο πρωτόκολλο θεραπείας και ορίζει το είδος της πολυπαραγοντικής θεραπείας ( εισαγωγική/προεγχειρητική ακτινοβολία/ακτινοχημειοθεραπεία πριν από την χειρουργική θεραπεία/ΤΜΕ). Δίνει επίσης σημαντικές πληροφορίες για το αν μπορεί να διασωθεί σφιγκτήρας.
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα/”Ενδουπέρηχος” (EUS): Συμπληρωματική διαγνωστική μέθοδος, δίνει πληροφορίες για την εξάπλωση του όγκου μέσα στο τοίχωμα του ορθού, όπως επίσης και πληροφορίες για την διήθηση ή μη των τοπικών μεσοορθικών λεμφαδένων.

Χειρουργική Θεραπεία

1. Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Η χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι άκρως απαιτητική και η σημασία και ο ρόλος αυτής είχε υποτιμηθεί εδώ και πολλά χρόνια. Αντίθετα, το κλινικό και επιστημονικό ενδιαφέρον ήταν πολύ μεγαλύτερο για τον καρκίνο του ορθού, ειδικά από την σκοπιά των διάγνωστικών μεθόδων και την εισαγωγή διεπιστημονικών πολυπαραγοντικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων.

Στην θεραπευτική πρόσέγγιση με απώτερο σκοπό την ίαση, ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης στη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι σημαντικότατος. Η χειρουργική προσέγγιση και η χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση αυτού είναι ο βασικός πυλώνας και ο χειρουργός θεωρείται ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου.

Μόνο σε περιπτώσεις προχωρημένων ευρημάτων και στην παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων, η ογκολογική θεραπεία ολοκληρώνεται χημειοθεραπευτικά. Η πιο σημαντική πτυχή της χειρουργικής-ογκολογικής θεραπείας για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι η Πλήρης Μεσοκολική Εκτομή (CME: complete mesolic excision) με Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση (CVL: Central Vascular Ligation). Αυτή η τεχνική προσαρμόζεται σύμφωνα με την πιθανή λεμφαδενική μεταστατική οδό ανάλογα με τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου και θεωρείται ότι καθορίζει την πρόγνωση και, όπως έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες μελέτες, έχει θετική επίδραση στον τοπικό κίνδυνο υποτροπής καθώς και στα ποσοστά επιβίωσης.

Η εισαγωγή της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση πριν από δεκαπέντε χρόνια στα πλαίσια μιας πρότυπης τυποποιήσης της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου έχει πλέον ενσωματωθεί στην τρέχουσα κατευθυντήρια γραμμή της Γερμανικής Ογκολογικής Εταιρείας (S3-Leitlinie). Τα πλεονεκτήματά της έχουν πλέον όσον αφορά τα ποσοστά επιβίωσης και τον σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής έχουν πια αποδειχθεί σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία.

Ακολουθώντας τους βασικούς πυλώνες της τεχνικής αυτής, όπως ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός και η ριζική εκτομή του όγκου, τότε μπορούν να αναμένονται σημαντικά καλύτερα ποσοστά επιβίωσης, ειδικά σε προχωρημένα στάδια όγκου.

2. Καρκίνος του Ορθού

Η εισαγωγή μοντέρνων πολυπαραγοντικών, διεπιστημονικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων άλλαξε τον ρου στην πορεία και την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του ορθού. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των απαραίτητων διαγνωστικών μεθόδων, ο κάθε ασθενής λαμβάνει μια απόλυτα προσωποποιημένη ογκολογική θεραπεία με απώτερους στόχους τα εξής:

Βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα
Διατήρηση του σφιγκτήρα

Βασικός πυλώνας μαζί με την εισαγωγική, προεγχειρητική (neoadjuvant) χημειοακτινοθεραπεία είναι η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου (χαμηλή πρόσθια εκτομή, μεσοσφιγκτηριακή εκτομή), βασισμένη στις αρχές της ολικής μεσοορθικής εκτομής (TME: total mesorectal excision). H ολική μεσοορθική εκτομή του ορθού με ή χωρίς πλάγιο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό είναι μια τεχνικά απαιτητική χειρουργική επέμβαση, η οποία εκτελείται κυρίως από έμπειρους χειρουργούς του παχέος εντέρου για να επιτευχθεί ένα βέλτιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα.

Άκρως απαιτητικές είναι επίσης οι λεγόμενες σφιγκτηροσωστικές χειρουργικές μέθοδοι, όπως η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή σε συνδυασμό με την προαναφερόμενη TME, η οποία προσφέρει στον ασθενή βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα, σε συνδυασμό με την διατήρηση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, μιας και δίνεται η δυνατότητα φυσιολογικής κένωσης μετά την ολοκλήρωση της πρωσοποποιημένης ογκολογικής θεραπείας, σύμφωνα με τα πιο εξελιγμένα και πιο μοντέρνα θεραπευτικά πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, ανεξαρτήτως έκτασης και τοποθεσίας αυτού.

Μόνο σε περιπτώσεις διήτησης του σφιγκτήρα διενεργείται η λεγόμενη ολική κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, σύμφωνα με τις αρχές της Eξωανελκτηριακής Κοιλιοπερινεϊκής Εκτομής, χειρουργική μέθοδος, η οποία προσφέρει το καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα για τον καρκίνο του ορθού με διήθηση του σφιγκτήρα, με σημαντική μείωση των τοπικών υποτροπών

Κίνδυνοι/επιπλοκές και καταστάσεις έκτακτης ανάγκης:

Περίπου 10% όλων των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο διαγιγνώσκεται σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Αυτό είναι κυρίως απότοκο απόφραξης του εντέρου λόγω του όγκου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να ληφθεί η απόφαση εάν πρέπει αντιμετωπισθεί πρωτογενώς και ριζικά ακολουθώντας τους κανόνες της CME/TME ο όγκος με ή χωρίς αναστόμωση, πιθανώς με προστατευτική ιλεο-/κολοστομία ή να αντιμετωπιστεί καταρχάς χειρουργικά μέσω στομίας η έκτακτη κατάσταση, δηλαδή η απόφραξη και σε δεύτερο χρόνο ο όγκος.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση στεντ για την αντιμετώπιση της απόφραξης αξιολογείται σύμφωνα με την βιβλιογραφία με μεγάλη επιφύλαξη. Όσον αφορά την ογκολογική πρόγνωση, αυτή εξαρτάται από την χειρουργική προσέγγιση και την ποιότητα της χειρουργικής επέμβαση. Για αυτό τον λόγο είναι σημαντικότατη η ανάθεση αυτών των περιστατικών σε έμπειρα χέρια, καθώς τα τα ποσοστά επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς είναι υψηλά και η θνησιμότητα αγγίζει το 20%.

Αναλόγως το στάδιο και στα πλαίσια μιας απόλυτα προσωποποιημένης θεραπευτικής προσέγγισης, η επέμβαση αυτή μπορεί αν γίνει είτε ανοιχτά, είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά.

Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων είναι πολλαπλά για τον ασθενή και εστιάζουν στα εξής:

ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
τάχιστη ανάρρωση
γρήγορη επιστροφή στην εργασία και σε κανονικούς ρυθμούς ζωής
ελάχιστη απώλεια αίματος
σημαντική μείωση χρόνου νοσηλείας έξοδο από το νοσοκομείο σε συνδυασμό με την πτώση του κόστους νοσηλείας
σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου
σημαντική μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα, όπως η διαπύηση, η διάσπαση, η κήλη, ο χρόνιος πόνος.

Τεκμηρίωση εξειδίκευσης Αριστοτέλη Περράκη

Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του παχέος εντέρου και ορθού.

Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης έχει μεγάλη εμπειρία και κλινικό, επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση του προχωρημένου, μεταστατικού και υποτροπιάζοντος κολοορθικού καρκίνου.

Ήταν μέλος και αναπόσπαστο κομμάτι του CME-Group της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Erlangen, εξέλιξε την τεχνική της CME, δημοσίευσε σε κορυφαία περιοδικά αναφοράς και περιεγραψε πρώτος την ύπαρξη εξωμεσοκολικών λεμφαδενικών σταθμών, που θεωρούνται η τρίτη διάσταση μιας ενδεχόμενης λεμφαδενικής μετάστασης στον καρκίνο του εγκαρσίου κόλου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής

Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και η Cleveland Clinic, Cleveland, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή με Ολική Μεσοορθική Εκτομή), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις και στην χειρουργική αντιμετώπιση των προχωρημένων όγκων του ορθού μέσω Eξωανελκτηριακή Κοιλιοπερινεϊκή Εκτομής.

Επίσης ίδρυσε και είχε την Διεύθυνση του Κέντρου Κολοορθικού καρκίνου από το 2017 μέχρι το 2024 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεμβούργου, το οποίο έλαβε την Πιστοποιήση “Excellence Center” επί 7 συνεχόμενα έτη από την Γερμανική Ογκολογική Εταιρεία.