Αυτή η περίπτωση χειρουργικής θεραπείας αφορά τους ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο και σύγχρονη εντόπιση τεχνικά εξαιρέσιμων ηπατικών μεταστάσεων.
Για αυτούς τους ασθενείς γίνεται ο συνδυασμός των χειρουργικών τεχνικών για την πρωτοπαθή καρκινική εστία :
Ολική Μεσοκολική Εκτομή (CME: complete mesocolic excision) για καρκίνο παχέος εντέρου
Η συγκεκριμένη τεχνική αναπτύχθηκε στην Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική του Erlangen. Οι αρχές αυτής της χειρουργικής τεχνικής βασίζονται σε τρεις πυλώνες:
Πρώτος Πυλώνας: η επαρκής διαμήκης έκταση της εκτομής τουλάχιστον 10 εκατοστά κατά μήκος του παχέος εντέρου και προς τις δύο κατευθύνσεις.
Με βάση τα αποτελέσματα πολυάριθμων κλινικών ερευνών όσον αφορά στις λεμφαδενικές μεταστατικές οδούς, αυτές αφορούν τους επικολικούς και παρακολικούς λεμφαδενικούς σταθμούς. Η εκροή των λεμφαδένων, μέσω των λεμφαγγείων, ακολουθεί την πορεία των αρτηριών. Γι΄αυτό τον λόγο οι λεγόμενες αρτηρίες τροφοδοσίας σε αυτή την απόσταση αφαιρούνται ριζικά (en block) μέσω κεντρικής απολίνωσης στην τοποθεσία έκφυσής τους από τα κεντρικά αγγεία, μαζί με τους συνοδούς λεμφαδενικούς σταθμούς.
Δευτερος πυλώνας: η ανατομική εκτομή πάνω στα ανάγγεια επίπεδα με διατήρηση της ακεραιότητας του μεσοκόλου. Ανάλογα με το μεσοορθό στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, τα τμήματα του παχέος εντέρου με το αντίστοιχο μεσεντέριο μπορούν να αποσπαστούν κατά μήκος του οπισθοπεριτοναικού χώρου μέχρι την ρίζα του μεσεντερίου. Η ακεραιότητα της μεσοκολικής επιφάνειας πρέπει να διατηρείται. Αυτό επιτρέπει την επαρκή εκτομή ολόκληρης της μεσοκολικής περιοχής του αντίστοιχου τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο με τις λεμφαγγειακές δέσμες και τα μικρά λεμφικά αγγεία που βρίσκονται στην επιφάνεια του μεσόκολου.
Τρίτος πυλώνας: η κεντρική αγγειακή απολίνωση της αρτηριακής παροχής αίματος του τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, ριζικά στην έκφυση της (αγγλ.: Central Vascular Ligation, CVL). Αυτό αντιπροσωπεύει τη δεύτερη διάσταση στο πλαίσιο του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Τα κύρια λεμφικά αγγεία διατρέχουν το μεσόκολο κατά μήκος των αρτηριών τροφοδοσίας. Αυτό μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον εντοπισμό του όγκου και τη διαμήκη έκταση της εκτομής. Για το βελτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα στις περιπτώσεις καρκίνου του τυφλού και του ανιόντος ειναι απαραίτητη η κεντρική αγγγειακή απολίνωση της ειλεοκολικής αρτηρίας και του δεξιού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας. Σε περιπτώσεις καρκίνου τοου κατιόντος και του σιγμοειδούς, είναι απαραίτητη μια κεντρική αγγειακή απολίνωση στην έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας.
Ακολουθώντας αυτές τις τρεις αρχές, έχουμε σαν αποτέλεσμα ένα παρασκεύασμα που καλύπτεται πλήρως από τη μεσοκολική περιτονία με ολόκληρη την περιοχή της λεγόμενης λεμφαδενικής συγκομιδής από το τμήμα του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, μπορεί να εξασφαλιστεί με προσεκτική εκτέλεση.
Ωστόσο, σε περιπτώσεις καρκίνου στο εγκάρσιο κόλο, συμπεριλαμβανομένων και των δύο κολικών καμπών (δεξιά και αριστερή κολική καμπή), μπορούν να βρεθούν μεταστάσεις σε επιπλέον εξωμεσοκολικές λεμφαδενικές ομάδες κατά μήκος της γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας και υποπαγκρεατικά, και έμπροσθεν της κεφαλής του παγκρέατος.
Η «Τρίτη διάσταση» της πιθανής λεμφαδενικής μεταστατικής οδού:
Επομένως, σε αυτήν την υποομάδα του καρκίνου του παχέος εντέρου, εντοπίζεται μία “τρίτη διάσταση” πιθανής λεμφαδενικής μεταστατικής οδού, η οποία επιβάλλεται να ληφθεί υπόψη κατά την χειρουργική αντιμετώπιση.
Εκτός, λοιπόν, από τους τρεις πυλώνες που αναφέρονται παραπάνω που ουσιαστικά αντικατοπτρίζουν τις δύο διαστάσεις ριζικής ογκολογικής χειρουργικής εκτομής, για τους όγκους του εγκαρσίου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής, ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης μετά απο μακρόχρονη και επίπονη κλινική έρευνα ανέδειξε την ύπαρξη της λεγόμενης “τρίτης διάστασης”, όπουανήκουν οι λεμφαδενικοί σταθμοί των υποπυλορικών, γαστροεπιπλοϊκών και υπόπαγκρεατικών λεμφαδένων. Αυτοί οι εξωμεσοκολικοί λεμφαδένικοί σταθμοί θεωρούνται η τρίτη διάσταση μιας ενδεχόμενης λεμφαδενικής μετάστασης και ανέπτυξε προσωπική τεχνική για την χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν από αυτό το είδος καρκίνου του παχέος εντέρου.
Συμπερασματικά και για:
- Καρκίνο της δεξιάς κολικής καμπής: εφαρμόζεται η τεχνική της εκτεταμμένης δεξιάς κολεκτομής με Πλήρη Μεσοκολική Εκτομή και Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός πάνω από την κεφαλή του Παγκρέατος και κατά μήκος της δεξιάς γαστροεπιπλοικής αρτηρίας (εκτομή της δεξιάς γαστροεπιπλοικής λεμφαδενικής ομάδας).
- Καρκίνο του Εγκαρσίου Κόλου: εφαρμόζεται η τεχνική της εκτεταμμένης δεξιάς κολεκτομής/εκτομής του εγκαρσίου Κόλου/Υφολική Κολεκτομή (ανάλογα με την ακριβή τοποθεσία/εντόπιση και την διάμετρο του όγκου) με Πλήρη Μεσοκολική Εκτομή και Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός πάνω από την κεφαλή του Παγκρέατος και κατά μήκος της δεξιάς και αριστερής γαστροεπιπλοικής αρτηρίας (εκτομή της δεξιάς/αριστερής γαστροεπιπλοικής λεμφαδενικής ομάδας) και της υποπαγκρεατικής λεμφαδενικής ομάδας
- Καρκίνο της αριστερής κολικής καμπής: εφαρμόζεται η τεχνική της εκτεταμένης αριστερής κολεκτομής με Πλήρη Μεσοκολική Εκτομή και Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός κατά μήκος της αριστερής γαστροεπιπλοικής αρτηρίας (εκτομή της αριστερής γαστροεπιπλοικής λεμφαδενικής ομάδας) και της αριστερής υποπαγκρεατικής λεμφαδενικής ομάδας.
Ολική Μεσοορθική Εκτομή (TME: total mesorectal excision) για τον καρκίνο του ορθού
Η εισαγώγη μοντέρνων πολυπαραγοντικών, διεπιστημονικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων άλλαξε τον ρου στην πορεία και την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του ορθού. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των απαραίτητων διαγνστικών μεθόδων ο κάθε ασθενής λαμβάνει μια απόλυτα προσωποποιημένη ογκολογική θεραπεία με απώτερους στόχους τα εξής:
- Βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα
- Διατήρηση του σφιγκτήρα
H ολική μεσοορθική εκτομή του ορθού με ή χωρίς πλάγιο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό είναι μια τεχνικά απαιτητική χειρουργική επέμβαση, η οποία εκτελείται κυρίως από έμπειρους χειρουργούς του παχέος εντέρου για να επιτευχθεί ένα βέλτιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα.
Άκρως απαιτητικές είναι επίσης οι λεγόμενες σφιγκτηροσωστικές χειρουργικές μέθοδοι, όπως η μεσοσφιγκτηριακή εκτομή σε συνδυασμό με την προαναφερόμενη TME, η οποία προσφέρει στον ασθενή βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα, σε συνδυασμό με την διατήρηση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, μιας και δίνεται η δυνατότητα φυσιολογικής κένωσης μετά την ολοκλήρωση της πρωσοποποιημένης ογκολογικής θεραπείας, σύμφωνα με τα πιο εξελιγμένα και πιο μοντέρνα θεραπευτικά πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, ανεξαρτήτως έκτασης και τοποθεσίας αυτού.
Μόνο σε περιπτώσεις διήτησης του σφιγκτήρα διενεργείται η λεγόμενη ολική κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, σύμφωνα με τις αρχές της Eξωανελκτηριακή Κοιλιοπερινεϊκή Εκτομής, χειρουργική μέθοδος, η οποία προσφέρει το καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα για τον καρκίνο του ορθού με διήθηση του σφιγκτήρα, με σημαντική μείωση των τοπικών υποτροπών
Σε περισσότερο από το 60% όλων των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνωμα μπορεί να επιτυγχανθεί η ίαση.
Ηπατικές μεταστάσεις
Το ήπαρ χωρίζεται σε οκτώ ανατομικά οριοθετημένα τμήματα. Μερικά από αυτά τα τμήματα, ένας από τους δύο λοβούς του ήπατος ή ακόμα και μεγαλύτερα μέρη του οργάνου -σε επιλεγμένους ασθενείς χωρίς υποκείμενες ασθένειες του ηπατικού παρεγχύματος (ίνωση, κίρρωση)- μπορούν να αφαιρεθούν με ασφάλεια, επειδή το υπόλοιπο, εναπομείναν παρέγχυμα είναι σε θέση να εκπληρώσει τις ζωτικές λειτουργίες του ήπατος.
Το φάσμα των χειρουργικών επεμβάσεων στο ήπαρ είναι πολύ ευρύ και περιλαμβάνει τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική ηπατεκτομή), τις ανοιχτές μεθόδους έως την αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά (με την χρήση ρομποτικού χειρουργικού συστήματος), για τις οποίες απαιτούνται μόνο οπές χιλιοστών στο δέρμα και το κοιλιακό τοίχωμα. Σε περίπτωση εκτεταμένης ογκολογικής νόσου, είναι απαραίτητη η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος.
Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του Ήπατος.
Στην περίπτωση εκτεταμένων ή πολλαπλών εντοπίσεων, ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης και η διεπιστημονική ομάδα του έχουν εξειδικευτεί και εφαρμόζουν πολυπαραγοντικά θεραπευτικά πρωτόκολλα, όπου συνδυάζονται περισσότερες τοπικές ογκολογικές θεραπείες (local hybrid liver therapy (LHIT)), όπως η χειρουργική επέμβαση με καυτηριασμό μέσω RFA (radiofrequency ablation)/ MWA (microwave ablation)/ βραχυθεραπεία ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία.
Τεκμηρίωση εξειδίκευσης Αριστοτέλη Περράκη
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης έχει μεγάλη εμπειρία και κλινικό, επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων με όλες τις δυνατές τεχνικές (ανοιχτά, λαπαροσκοπικά, ρομποτικά) .
Ήταν μέλος και αναπόσπαστο κομμάτι χειρουργικού team που διηνήργησε την πρώτη ρομποτική ηπατεκτομή στην Γερμανία. Εξειδικεύτηκε στην Χειρουργική του Ήπατος και των Χοληφόρων και ήταν ο Υπεύθυνος Καθηγητής Χειρουργικής στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Ερλανγκεν για την αντιμετώπιση Πρωτοπαθών και Δευτεροπαθών Όγκων του Ήπατος.
Εξειδικεύτηκε στις μείζονες ηπατεκτομές (Δεξιά/Αριστερή Ηπατεκτομή, Εκτεταμμένη Δεξιά/Αριστερή Ηπατεκτομή) και στις πολύπλοκες Ηπατεκτομές σε Δύο Στάδια (ALPPS: “Associating Liver Partition with Portal vein ligation for Staged hepatectomy”), την οποία περιέγραψε και διενεργεί και ρομποπτικά ή μετά από Προεγχειρητικό Εμβολισμό της Πυλαίας (PVE – Portal vein embolization), τεχνική η οποία διενεργείται πριν από την ηπατεκτομή για να αυξηθεί το μέγεθος του υπολειπόμενου ηπατικού παρεγχύματος που θα μείνει μετά την επέμβαση. Στα πλαίσια των ρομποτικών ηπατεκτομών ανέπτυξε προσωπική τεχνική, η οποία δημοσιεύθηκε σε κορυφαία ιατρικό περιοδικό αναφορας. Έπειτα από μακροχρόνια εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων για τις ηπατεκτομές δημοσίευσε για τα πλεονεκτήματα αυτών σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις σε κορυφαία επιστημονικά περιοδικά αναφοράς
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και του Μονάχου και το City of Hope, CA, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Ήπατος), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις ηπατικών μεταστάσεων, εφαρμόζοντας χειρουργικές και υβριδικές τεχνικές για πολυεστιακό ηπατικό καρκίνο και πολυεστιακές ηπατικές μεταστάσεις, όπου εφαρμόζεται ο συνδυασμός χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων καυτηριασμού (RFA: radiofrequency ablation)/ μεθόδων ακτινοθεραπείας (βραχυθεραπεία και ακτινοβολία μέσω SBRT: Stereotactic Radiation Therapy).
Ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης έχει μεγάλη εμπειρία και κλινικό, επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση του προχωρημένου, μεταστατικού και υποτροπιάζοντος κολοορθικού καρκίνου. Ήταν μέλος και αναπόσπαστο κομμάτι του CME-Group της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Erlangen, εξέλιξε την τεχνική της CME, δημοσίευσε σε κορυφαία περιοδικά αναφοράς και περιέγραψε πρώτος την ύπαρξη εξωμεσοκολικών λεμφαδενικών σταθμών, που θεωρούνται η τρίτη διάσταση μιας ενδεχόμενης λεμφαδενικής μετάστασης στον καρκίνο του εγκαρσίου κόλου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής και ανέπτυξε προσωπική τεχνική για το συγκεκριμένο είδος του παχέος εντέρου.
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και η Cleveland Clinic, Cleveland, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική CME), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις καρκίνου του εγκαρσίου κόλου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής και στην χειρουργική αντιμετώπιση των προχωρημένων όγκων με σύγχρονη εντόπιση ηπατικών, εφαρμόζοντας χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας και των μεταστάσεων σε ένα χειρουργείο (κολεκτομή με CME και ταυτόχρονη ηπατεκτομή).
Επίσης ίδρυσε και είχε την Διεύθυνση του Κέντρου Κολοορθικού καρκίνου από το 2017 μέχρι το 2024 στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Μαγδεμβούργου, το οποίο έλαβε την Πιστοποιήση “Excellence Center” επί 7 συνεχόμενα έτη από την Γερμανική Ογκολογική Εταιρεία.
Επίσης και στα πλαίσια μίας συνεργασίας μεταξύ της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Erlangen και της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής του γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας, εισήγαγε πρώτος, στα πλαίσια επίσημου, χρηματοδοτούμενου διεπιστημονικού πρωτόκολλου, την τεχνική της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρικής Αγγειακής Απολίνωσης στην Ελλάδα.
