Η εισαγωγή της Πλήρους Μεσοκολικής Εκτομής με την Κεντρική Αγγειακή Απολίνωση πριν από δεκαπέντε χρόνια, στα πλαίσια μιας πρότυπης τυποποιήσης της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος, εντέρου έχει άλλαξε τον ρου της χειρουργικής προσεγγισης στον καρκίνο του Παχέος Εντέρου.
Η συγκεκριμένη τεχνική αναπτύχθηκε στην Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική του Erlangen, (στην οποία ο Αριστοτέλης Περράκης εργάστηκε ως Αναπληρωτής Καθηγητής).
Οι αρχές αυτής της χειρουργικής τεχνικής βασίζονται σε τρεις πυλώνες:
- Πρώτος Πυλώνας: η επαρκής διαμήκης έκταση της εκτομής τουλάχιστον 10 εκατοστά κατά μήκος του παχέος εντέρου και προς τις δύο κατευθύνσεις.
Με βάση τα αποτελέσματα πολυάριθμων κλινικών ερευνών όσον αφορά στις λεμφαδενικές μεταστατικές οδούς, αυτές αφορούν τους επικολικούς και παρακολικούς λεμφαδενικούς σταθμούς. Η εκροή των λεμφαδένων, μέσω των λεμφαγγείων, ακολουθεί την πορεία των αρτηριών. Για υτό τον λόγο οι λεγόμενες αρτηρίες τροφοδοσίας σε αυτή την απόσταση αφαιρούνται ριζικά (en block) μέσω κεντρικής απολίνωσης στην τοποθεσία έκφυσής τους από τα κεντρικά αγγεία, μαζί με τους συνοδούς λεμφαδενικούς σταθμούς.
- Δευτερος πυλώνας: η ανατομική εκτομή πάνω στα ανάγγεια επίπεδα με διατήρηση της ακεραιότητας του μεσοκόλου. Ανάλογα με το μεσοορθό στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, τα τμήματα του παχέος εντέρου με τα σχετικά μεσεντέρια μπορούν να αποσπαστούν κατά μήκος του οπισθοπεριτοναικού χώρου μέχρι την ρίζα του μεσεντερίου. Η ακεραιότητα της μεσοκολικής επιφάνειας πρέπει να διατηρείται. Αυτό επιτρέπει την επαρκή εκτομή ολόκληρης της μεσοκολικής περιοχής του αντίστοιχου τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο με τις λεμφαγγειακές δέσμες και τα μικρά λεμφικά αγγεία που βρίσκονται στην επιφάνεια του μεσόκολου.
- Τρίτος πυλώνας: η κεντρική αγγειακή απολίνωση της αρτηριακής παροχής αίματος του τμήματος του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, ριζικά στην έκφυση της (αγγλ.: Central Vascular Ligation, CVL). Αυτό αντιπροσωπεύει τη δεύτερη διάσταση στο πλαίσιο του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Τα κύρια λεμφικά αγγεία διατρέχουν το μεσόκολο κατά μήκος των αρτηριών τροφοδοσίας. Αυτό μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον εντοπισμό του όγκου και τη διαμήκη έκταση της εκτομής. Για το βελτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα στις περιπτώσεις καρκίνου του τυφλού και του ανιόντος ειναι απαραίτητη η κεντρική αγγγειακή απολίνωση της ειλεοκολικής αρτηρίας και του δεξιού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας. Σε περιπτώσεις καρκίνου τοου κατιόντος και του σιγμοειδούς, είναι απαραίτητη μια κεντρική αγγειακή απολίνωση στην έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας.
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8.,
- West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Sugihara K, Quirke P. Understanding Optimal Colonic Cancer Surgery: Comparison of Japanese D3 Resection and European Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1763-9.
- Merkel S, Weber K, Perrakis A, Göhl J, Hohenberger W. Tumors of the lower gastrointestinal tract : Indication and extent of lymph node dissection. Chirurg. 2010 Feb;81(2):117-22; 124-26.,
- Weber K, Merkel S, Perrakis A, Hohenberger W. Is there a disadvantage to radical lymph node dissection in colon cancer? Int J Colorectal Dis. 2013 Feb;28(2):217-26.
- Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Jul 28
- Kobayashi H, West NP, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Quirke P, Sugihara K. Quality of Surgery for Stage III Colon Cancer: Comparison Between England, Germany, and Japan. Ann Surg Oncol. 2014 Jun;21(3):398-404)
- Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9. (DOI:10.1007/s00384-014-1971-2)
- Perrakis A, Vassos N, Weber K, Matzel K, Papadopoulos K, Koukis G, Perrakis E, Croner RS, Hohenberger W. Introduction of complete mesocolic excision with central vascular ligation as standardized surgical treatment for colon cancer in Greece. Results of a pilot study and biinstitutional cooperation. Arch Med Sci. 2019 Sep;15(5):1269-1277. doi: 10.5114/aoms.2018.80040
Εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής από τον Αριστοτέλη Περράκη
Εκτός από τους τρεις πυλώνες που αναφέρονται παραπάνω που ουσιαστικά αντικατοπτρίζουν τις δύο διαστάσεις ριζικής ογκολογικής χειρουργικής εκτομής, για τους όγκους του εγκαρσίου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής, ο Καθηγητής Αριστοτέλης Περράκης μετά απο μακρόχρονη και επίπονη κλινική έρευνα απέδειξε την ύπαρξη της λεγόμενης “τρίτης διάστασης”, όπου ανήκουν οι λεμφαδενικοί σταθμοί των υποπυλορικών, γαστροεπιπλοϊκών και υπόπαγκρεατικών λεμφαδένων. Αυτοί οι εξωμεσοκολικοί λεμφαδένικοί σταθμοί θεωρούνται η τρίτη διάσταση μιας ενδεχόμενης λεμφαδενικής μετάστασης (Perrakis et al. 2014).
Λόγω της συνεπούς εφαρμογής της CME, οι Hohenberger et al. δείχνουν σημαντικά βελτιωμένα αποτελέσματα σε δημοσιευμένες μελέτες με περισσότερους από 1300 ασθενείς. Τα τοπικά ποσοστά υποτροπής με 3, 6% έχουν μειωθεί κατά το ήμισυ, ανεξαρτήτως σταδίου. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης σε ασθενείς με θεραπευτική εκτομή αυξήθηκαν στο 89, 1%
Μεγάλες μετα-αναλύσεις έδειξαν ένα πλεονέκτημα της CME έναντι των συμβατικών εκτομών του παχέος εντέρου στην επιβίωση. Έτσι, η CME αποδείχθηκε ότι είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για υψηλότερη επιβίωση.
Σε περισσότερο από το 60% όλων των ασθενών, ανεξαρτήτως σταδίου με ορθοκολικό καρκίνωμα μπορεί να επιτευχθεί η ίαση.
Αναλόγως το στάδιο και στα πλαίσια μιας απόλυτα προσωποποιημένης θεραπευτικής προσέγγισης, η επέμβαση αυτή μπορεί αν γίνει είτε ανοιχτά, είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά.
Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών μεθόδων είναι πολλαπλά για τον ασθενή και εστιάζουν στα εξής: ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, τάχιστη ανάρρωση και επιστροφή στην εργασία και σε κανονικούς ρυθμούς ζωής, ελάχιστη απώλεια αίματος, σημαντική μείωση χρόνου νοσηλείας έξοδο από το νοσοκομείο σε συνδυασμό με την πτώση του κόστους νοσηλείας, σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, σημαντική μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα, όπως η διαπύηση, η διάσπαση, η κήλη, ο χρόνιος πόνος
Η πρωτοποριακή τεχνική του Αριστοτέλη Περράκη
Ο Αριστοτέλης Περράκης και η ομάδα του είναι απόλυτα εξειδικευμένοι στη σύγχρονη χειρουργική ογκολογία του παχέος εντέρου και ορθού.
Εκπαιδεύτηκε στα μεγαλύτερα κέντρα αναφοράς στη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όπως η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Erlangen και η Cleveland Clinic, Cleveland, USA, όπου και εξειδικεύτηκε στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Λαπαροσκοπική και Ρομποτική CME), τις πολύπλοκες και εξαιρετικά απαιτητικές περιπτώσεις καρκίνου του εγκαρσίου κόλου και της δεξιάς και αριστερής κολικής καμπής και στην χειρουργική αντιμετώπιση των προχωρημένων όγκων με σύγχρονη εντόπιση ηπατικών ή περιοναικών μεταστάσεων, εφαρμόζοντας χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας και των μεταστάσεων σε ένα χειρουργείο (κολεκτομή με CME και ταυτόχρονη ηπατεκτομή/κολεκτομή με CME και κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC).
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8.,
- West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Sugihara K, Quirke P. Understanding Optimal Colonic Cancer Surgery: Comparison of Japanese D3 Resection and European Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1763-9.
- Merkel S, Weber K, Perrakis A, Göhl J, Hohenberger W. Tumors of the lower gastrointestinal tract : Indication and extent of lymph node dissection. Chirurg. 2010 Feb;81(2):117-22; 124-26.,
- Weber K, Merkel S, Perrakis A, Hohenberger W. Is there a disadvantage to radical lymph node dissection in colon cancer? Int J Colorectal Dis. 2013 Feb;28(2):217-26.
- Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Jul 28
- Kobayashi H, West NP, Takahashi K, Perrakis A, Weber K, Hohenberger W, Quirke P, Sugihara K. Quality of Surgery for Stage III Colon Cancer: Comparison Between England, Germany, and Japan. Ann Surg Oncol. 2014 Jun;21(3):398-404)
- Perrakis A, Weber K, Merkel S, Matzel K, Agaimy A, Gebbert C, Hohenberger W. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis. 2014 Oct;29(10):1223-9. (DOI:10.1007/s00384-014-1971-2)
- Perrakis A, Vassos N, Weber K, Matzel K, Papadopoulos K, Koukis G, Perrakis E, Croner RS, Hohenberger W. Introduction of complete mesocolic excision with central vascular ligation as standardized surgical treatment for colon cancer in Greece. Results of a pilot study and biinstitutional cooperation. Arch Med Sci. 2019 Sep;15(5):1269-1277. doi: 10.5114/aoms.2018.80040